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伊藤病院 電子問診票

氏名(カナ)
性別
生年月日(西暦)
　　　　年
年齢
　　　　歳
身長(cm)
体重(kg)
①受診の理由をお書きください(複数回答可)





その他：
②現在自覚症状はありますか?(複数回答可)
自覚症状：

　　　
　　　
　　　　　
　　　　
　　　　　


その他：
③甲状腺の症状に初めて気がついたのは?
　
①いつ頃ですか?
西暦 年頃
または、約年前から

②どなたですか?　
その他：
④今までに甲状腺・副甲状腺の診察を受けたことがありますか?
また、治療を受けたことがありますか?


いつ頃： 西暦年頃
または、約年前から
病院名：
　病名：
　治療： 　　　　　
　　　　 　
その他：
⑤現在通院している病気はありますか?
また、常用している内服薬はありますか?
通院中の病気：

歳：　病名：
歳：　病名：
歳：　病名：
歳：　病名：
内服薬がある方は記入できる範囲で構いませんので記入ください。
⑥今までに病気、入院・手術をしたことがありますか?
　
病気・入院・手術経験：

歳：　病名：
歳：　病名：
歳：　病名：
歳：　病名：
⑦アレルギーはありますか?
アレルギー：

　 　　
　
食べ物： )
その他：
⑧喘息はありますか
喘息：
⑨薬物で副作用はありますか
　

その他：
⑩ヨウ素摂取について
<ヨウ素が多い食品>
(1)昆布：
(2)昆布エキス・調味料：
(3)海藻類：

<ヨウ素を含む薬>
　
　その他：
⑪喫煙について

本/日　(年前から現在)
本/日　 (年前から年前)
⑫飲酒について
飲酒頻度：
⑬現在配偶者はいらっしゃいますか?　任意
⑭お子様はいらっしゃいますか?　任意
(人)
週　
⑮血縁の方で甲状腺の病気の方はいらっしゃいますか?　任意
(1)甲状腺腫瘍：

　①　 　　
　　　 　 　　
　②　 　 　　

(2)橋本病：

　①　 　　
　　　 　 　　
　②　 　 　　

(3)バセドウ病：

　①　 　　
　　　 　 　　
　②　 　 　　

(4)原発性副甲状腺機能亢進症：

　①　 　　
　　　 　 　　
　②　 　 　　
⑯当院のことを何で知りましたか?